Uso de la Anestesia en Odontopediatría

El uso de la anestesia general en odontopediatría representa una ventaja a la hora de tratar niños con muy difícil manejo de conducta o con patologías complicadas. El objetivo de este estudio fue conocer las indicaciones y complicaciones del tratamiento bajo anestesia general en nuestro medio y la evolución de la demanda de tratamiento en la última década. Se efectuó un estudio retrospectivo. Entre los resultados destacan: 1.857 pacientes menores de 18 años tratados en la última década. El 77% de las indicaciones fue para tratamiento de caries (50, 4% en pacientes con déficit físico-psíquico y 22, 8% en dentición primaria), y el 19, 9% de cirugía oral por alteraciones de la erupción dental. Los efectos adversos fueron poco relevantes. Se observó un incremento progresivo de la demanda de tratamiento bajo anestesia general.

Dirección Postal: Dr. Miguel Angel Paladino E-mail: paladino@ciudad.com.ar Las necesidades de sedación, analgesia o anestesia fuera del área quirúrgica se han extendido de tal manera que los servicios de anestesia no pueden cubrir todos los requerimientos de un hospital de gran magnitud. Esto plantea la obligación de organizar y crear la logística necesaria que permita que las bondades de estos métodos lleguen a todos los pacientes al menor costo y con la mejor atención. La entera organización de estas estrategias, depende directamente del servicio de anestesia, que tendrá como obligaciones contactar los servicios y departamentos que se involucrarán en estos procedimientos, crear los protocolos de trabajo necesarios y definir cuáles son las actividades que necesitan la presencia o no del anestesiólogo. Además, supervisará el equipo necesario que asegure el bienestar del paciente: la máquina de anestesia, los monitores, el carro de paro y todos los medicamentos necesarios para estas situaciones. Se encargará de facilitar la educación continua, creará las historias y las bases de datos necesarias para registrar los eventos que se suceden y decidirá el destino final del paciente El organigrama N°1 ilustra el algoritmo de trabajo para analgesia y anestesia fuera del área quirúrgica. Sin duda que la primera anestesia general en un paciente ambulatorio fue empleada por la odontología para la extracción de piezas dentales. Esta asociación entre la anestesiología y la odontología data del año 1844, cuando Horace Wells realizó una extracción dental posterior a la administración de óxido nitroso; en 1860, Gadner Quince Colton reportó 24000 anestesias con ese gas para la extracción dental en un periodo de 6 años. Posteriormente, a principios de los años 90 del mismo siglo, Mckesson introduce un equipo que permite administrar al paciente un flujo anestésico intermitente durante la realización de todo el procedimiento: Hacia el año 1967, la mayoría de las anestesias eran administradas por cirujanos dentales, dentistas practicantes e inclusive por familiares de los doctores sin ningún tipo de entrenamiento. Más adelante, en los últimos 40 años, se ha ido perfeccionando este método introduciendo de manera obligatoria el entrenamiento adecuado del personal encargado de administrar la anestesia general y/o sedación hasta llegar a la presencia imprescindible de un especialista en anestesiología para tal fin, así como la introducción de un monitoreo básico durante el transoperatorio. Por otro lado, el número de extracciones dentales y la anestesia general en odontología han ido disminuyendo debido a algunos factores tales como: Reducción del número de caries en la población. Mayor utilización de los servicios odontológicos de manera preventiva por parte de la comunidad. Incremento en el uso de la sedación consciente como técnica anestésica, dejando la anestesia general para determinados pacientes. Amplia aceptación de la anestesia regional por parte del paciente. Se utiliza ampliamente en tratamientos odontológicos, pero requiere el uso de agujas que producen dolor y estrés en el paciente, muy difícil de manejar tratándose de niños. Esto ocurre especialmente cuando el niño es pequeño, que no está mental o físicamente dispuesto a colaborar en la administración de la anestesia regional, o cuando el tratamiento a realizar es complejo (por ejemplo, múltiples extracciones dentales). En estos casos se utiliza una técnica anestésica general, ya sea sedación consciente o anestesia general. Dichas técnicas son rutinariamente utilizadas en combinación con la anestesia regional para facilitar el tratamiento odontológico en los niños que así lo requieran. Por ello, en la actualidad esta interrelación entre el anestesiólogo y el odontólogo está ampliamente establecida, particularmente para la población pediátrica, en las siguientes circunstancias: Niños muy pequeños como para cooperar con una rutina de cuidado dental. Niños con severo desorden mental. Niños con patologías asociadas que requieran una atención médico-odontológica especializada (SIDA, trastornos hematológicos). Múltiples extracciones de dientes permanentes. Extracciones para ortodoncia. Cirugía por traumatismos dentarios. La cooperación del paciente durante el procedimiento odontológico es fundamental. Se ha demostrado en múltiples estudios que del 6 al 10 % de los niños sanos tienen dificultad en aceptar un tratamiento dental, incluso la propia administración de anestesia regional, por lo que el uso de anestesia general en este grupo etario ha ido en aumento en países como Estados Unidos, Inglaterra o Venezuela. Esto trajo como consecuencia el establecimiento de guías y estándares para la administración de técnicas anestésicas en pacientes odontológicos, como es el caso de los estándares recomendados por el Reino Unido para la práctica de la anestesia general y sedación (ver Cuadro 1). Ha sido difícil estandarizar las definiciones de sedación y sus diversos grados, y delimitar las diferencias con la anestesia debido al estrecho margen que se presenta entre una y otra. En 2001, la Joint Comission on Accreditation of Healthcare (JCHO), basándose en las recomendaciones de la ASA, revisó los diversos conceptos sobre la nomenclatura en la materia, llegando a cuatro definiciones fundamentales que prácticamente han sido adoptadas a nivel mundial. Sedación mínima o ansiólisis. Es el estado inducido por fármacos durante el cual los pacientes responden normalmente al comando verbal. Aquí la función cognitiva y la coordinación pueden estar alteradas, pero las funciones cardiovasculares y ventilatorias se mantienen. CUADRO 1 Estándares recomendados para la práctica de anestesia general y sedación en procedimientos odontológicos (año 1991). -Uso de los mismos estándares de monitorización y personal (anestesiólogo) encargado necesarios     para garantizar la seguridad al paciente sometido a cualquier técnica anestésica general. -Uso de monitor multiparámetros: electrocardiograma, presión arterial no invasiva, oximetría de   pulso. -Uso de capnografia en casos de intubación traqueal. -Presencia de un desfibrilador en el área. -Cada miembro del equipo de odontología debe estar entrenado en reanimación cardiopulmonar. -Existencia en el área de un equipo o carro de paro totalmente equipado. Sedación-analgesia moderada o sedación consciente. Es el estado de depresión de la conciencia inducida por fármacos en el cual el paciente responde al comando verbal pero con la necesidad de contacto táctil. No requiere de ayuda para mantener la vía aérea, la ventilación es espontánea y adecuada, y la función cardiovascular se mantiene. Sedación-analgesia profunda. Es el estado de depresión del nivel de conciencia inducida por fármacos donde el paciente no puede ser despertado con facilidad, aunque responde a un estímulo doloroso. La función ventilatoria puede estar limitada, por lo que se requiere vigilancia y en oportunidades asistencia para su mantenimiento. Por lo general, la función cardiovascular no se altera. Anestesia general. Es el estado de depresión de la conciencia inducida por fármacos, donde el paciente no es capaz de despertarse aun con la aplicación de estímulos dolorosos fuertes. En este estado se necesita asistencia ventilatoria con presión positiva, pues hay depresión de la ventilación espontánea y de la función neuromuscular, y la función cardíaca se puede alterar. Una cuidadosa evaluación preoperatoria es fundamental para planificar un adecuado y seguro acto anestésico, y lograr un excelente período posoperatorio. Este tipo de anestesia presenta una serie de problemas que debemos estar preparados para resolver: la cirugía puede ser muy dolorosa, dependiendo del tipo de procedimiento dental a realizar (por ejemplo, múltiples extracciones dentarias); los procedimientos odontológicos producen un alto grado de ansiedad en los pacientes, la cual debe ser considerada; la vía aérea es compartida por ambos especialistas (anestesiólogo y odontólogo); en su mayoría los pacientes son ambulatorios y deben retornar a casa en un período no mayor de 3 horas; y, por último, si el niño es tratado como paciente hospitalizado es porque es portador de una patología relevante directamente relacionada con el manejo anestésico (discrasias sanguíneas, asma, cardiopatías). La evaluación preoperatoria involucra una exhaustiva revisión de la historia clínica y el examen físico. Además es preciso investigar la presencia de algún antecedente personal o familiar importante: complicaciones anestésicas anteriores en el niño o en alguno de sus familiares para descartar la presencia de hipertermia maligna;  limitaciones físicas tales como artritis reumática juvenil, que puede afectar la habilidad de extender el cuello o abrir la boca con amplitud, requiriendo el uso de técnicas anestésicas especializadas como es la intubación con laringoscopio flexible de fibra óptica; considerar que el síndrome de Down está asociado con inestabilidad atlantoaxial, cuello corto, lengua grande e hipotonía muscular, y la existencia o no de patologías significativas para el manejo anestésico de estos pacientes (diabetes, cardiopatías, asma bronquial, hiperreac-tividad bronquial, discrasias sanguíneas). Debemos establecer un régimen de ayuno apropiado con la edad para minimizar el riesgo de broncoaspiración, sin provocar irritabilidad o hipoglucemia en el niño. La utilización de la premedicación en estos tipos de procedimientos siempre ha sido un punto de discusión, ya que la mayoría de los pacientes son tratados como ambulatorios y los estándares establecen el no uso de sedantes de manera rutinaria. Sin embargo, al referirnos al paciente pediátrico, el empleo de la premedicación con ansiolíticos se vuelve casi imperativo. El fármaco más utilizado es el midazolam, por vía oral a razón de 0.5 mg/kg y por vía nasal de 0.3 mg/kg. Dentro de esta premedicación también nos referimos a la utilización de antieméticos, para disminuir la presencia de náuseas y vómitos, bastante comunes en este tipo de cirugía. Además se puede utilizar la metoclopramida intravenosa a dosis de 0.15 mg/kg en niños menores de 6 años de edad y de 2.5 a 5 mg/kg 3 a 5 minutos previos a la inducción en niños de 6 a 14 años. Otro fármaco utilizado es el ondasetron a 0.15 mg/kg/dosis, inmediatamente antes de la inducción anestésica. Asimismo, durante la inducción pueden presentarse náuseas y vómitos como consecuencia de la hiperreflectividad laringea, pero especialmente por la relajación del cardias, lo que puede traer como consecuencia el reflujo del contenido gástrico hacia la cavidad oral y aumentar el riesgo de broncoaspiración en el paciente lo cual trae consigo consecuencias broncopulmonares graves. Éstas pueden ser disminuidas administrando, previo al acto anestésico, antagonistas H2 especialmente la ranitidina, que eleva el pH gástrico y disminuye el contenido líquido del estómago; la dosis a utilizar es de 1.5 mg/kg/día. También contamos con la famotidina, de mayor eficacia, a razón de 0.5 mg/kg/día, cuya administración debe comenzarse por lo menos 24 horas antes de la cirugía. El dolor debe controlarse previo al acto quirúrgico (inclusive 24 horas antes); generalmente se utiliza paracetamol a dosis de 10 a 15 mg/kg/dosis cada 4 a 6, sin exceder 5 dosis en 24 horas. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos son muy efectivos para el control y alivio del dolor de la cirugía dental: el diclofenac vía oral a 1-2 mg/kg/día, el ibuprofeno a 20 a 40 mg/kg/dosis de carga y luego mantenimiento con 20 mg/kg cada 6 a 8 horas vía oral y el ketorolac intravenoso a 0.5 mg/kg. Nosotros usamos además, con excelentes resultados, ketoprofeno a 1 mg/kg/dosis en goteo en 20 minutos aproximadamente, y/o ketamina o S ketamina a 0.25 mg/kg/dosis en la inducción anestésica antes de iniciarse el acto quirúrgico; también pueden utilizarse los opioides en el posoperatorio inmediato en bolos simples, por ejemplo, morfina a 0.05 mg/kg intravenoso o codeína a 1 mg/kg vía oral. Otra técnica esencial en el control del dolor trans y posoperatorio es el uso de anestesia regional con bupi-vacaína o ropivacaína en todos los pacientes sometidos a tratamientos odontológicos, independientemente del uso de anestesia general para la resolución del problema dental. En nuestra práctica diaria, este método nos ha dado excelentes resultados, no solo en el control del dolor, sino también para disminuir los requerimientos anestésicos durante el transoperatorio, lo que provoca una mayor y mejor pronta recuperación en los niños, disminuyendo así su estadía en la sala de cuidados posanestésicos y, por ende, su pronto retorno a casa. Es otro punto a tratar en la evaluación preanestésica. Berry y col. demostraron que ocurre bacteriemia en el 65% de niños sanos que fueron sometidos a extracciones dentales. Este hallazgo fue transitorio; raramente persistía más allá de los 15 minutos posteriores después de haber completado el procedimiento dental. Pero el riesgo está aumentado en niños portadores de una cardiopatía, por lo que se indica el uso de antibióticos profilácticos para evitar una endocarditis bacteriana. La Sociedad Británica de Quimioterapia Antibacteriana sugiere que los antibióticos parenterales sean administrados justo antes de la inducción anestésica en pacientes con riesgo de endocarditis, mientras que la Asociación Americana de Cardiología recomienda que los antibióticos orales se mediquen 1 hora antes de iniciar la cirugía, y la vía parenteral 30 minutos previos a la cirugía. Existe un grupo de niños de alto riesgo que requieren el uso de anestesia general para la resolución de su problema. Dentro de este grupo se encuentran los pacientes con problemas de aprendizaje, niños en los cuales se ha intentado, sin éxito, realizar el procedimiento bajo anestesia regional; los pacientes con historia conocida de alergia a los anestésicos locales, y los pacientes nerviosos a los que deba realizarse múltiples extracciones dentales, entre otros (ver Cuadro II). La aceptación o no del procedimiento odontológico depende de la edad cronológica, de la madurez social del niño, del entendimiento de lo que se va a hacer y de las experiencias pasadas del paciente. CUADRO II Indicadores de anestesia general por el odontólogo. -Pacientes muy jóvenes para cooperar (niños) o que sean excesivamente ansiosos -Pacientes que no estén dispuestos a cooperar y su comportamiento coloque en peligro su   seguridad o la del personal que lo está atendiendo -Niños que requieran un exhaustivo y prolongado tratamiento restaurativo y/ o quirúrgico -Pacientes en los cuales ha fallado el intento de anestesia regional sola -Pacientes con pruebas positivas de alergia a los anestésicos locales -Pacientes portadores de complejas condiciones médicas (cardiopatías, fibrosis quística, HIV-   positivo, pacientes inmunosuprimidos después de un transplante de órganos o por cualquier otra   causa, discrasias sanguíneas, desórdenes neurológicos). La sedación puede ser consciente, definida como una inducción farmacológica controlada que provoca una mínima depresión del nivel de conciencia, que le permite al paciente mantener permeable la vía aérea y responder adecuadamente al llamado verbal y/o a la estimulación física; o profunda, definida como una inducción farmacológica controlada que provoca un estado de depresión del nivel de conciencia, donde el paciente puede haber perdido parcialmente los reflejos protectores de la vía aérea, al mismo tiempo que es incapaz de responder al llamado verbal y/o a la estimulación física. De estos dos tipos de sedaciones la más utilizada y recomendada es la consciente, que debe realizarse siguiendo los mismos lineamientos establecidos para la anestesia general en cuanto al ayuno y a la monitorización transoperatoria. Actualmente, los fármacos utilizados para tal fin son las benzodiacepinas (midazolam), los opiáceos (remifentanil), los hipnóticos de acción corta (propofol), la ketamina, como agente disociativo, y más recientemente un nuevo representante de los alfa 2 agonistas: la dexmede-tomidina, que proporciona un excelente nivel de sedación además de brindar analgesia y ansiólisis. Se la usa a dosis de 0.2 a 0.7 mcg/kg/hora en infusión. La Academia Americana de Odontólogos Pediatras establece objetivos e indicaciones de la sedación conciente en el paciente pediátrico sometido a procedimientos odontológicos (ver Cuadro III). CUADRO III Objetivos e indicaciones para la sedación conciente. Objetivos: Permitir que el odontólogo provea cuidados de calidad Manejar la conducta del paciente afectada por el ambiente que lo rodea Proveer y producir una respuesta psicológica beneficiosa al tratamiento Promover el bienestar del paciente Obtener un paciente en el posoperatorio, quien de manera segura cumpla con los criterios de alta físicos y psicológicos. Indicaciones: Pacientes que no entiendan o no cooperen con el tratamiento. Pacientes con deficiencia psicológica o emocional. Pacientes con deficiencia cognitiva, física o médica. Pacientes ansiosos. Esta no difiere mucho de la realizada para otros procedimientos en pediatría; la más utilizada es la inducción inhalatoria. especialmente en niños menores de 6 años de edad, debido a la no utilización de agujas, lo que incrementa altamente el nivel de ansiedad de estos pacientes. Para ello, en el 92% de las inducciones utilizamos el sevofluorano, por su rápida y suave inducción, y por alcanzar la profundidad anestésica deseada en menor tiempo que con el halotano y con menos efectos adversos (cardíacos). Generalmente acompaña a este agente halogenado el óxido nitroso, a pesar de que en los últimos estudios realizados se ha demostrado que su presencia no contribuye a acelerar el efecto hipnótico del sevofluorano; no obstante, se lo utiliza como coadyuvante de la analgesia en estos pacientes. Para la inducción intravenosa se pueden usar igualmente tiopental sódico, ketamina o propofol, siendo este último el recomendado para este tipo de procedimientos ambulatorios, de corta y mediana duración en la mayoría de los casos, debido a sus características farmacológicas bien conocidas; asimismo se puede utilizar un relajante neuromuscular no despolarizante de acción corta o intermedia para la intubación traqueal, como es el caso del mivacurio, atracurio, cis-atracurio, bromuro de rocuronio y de vecuronio, entre otros . Para el manejo de la vía aérea se han utilizado diferentes técnicas buscando siempre ofrecer al cirujano el mejor campo operatorio con la máxima seguridad para el paciente, y por supuesto para el anestesiólogo. Existen una serie de consideraciones a tener en cuenta en el manejo de la vía aérea de estos pacientes, a saber: La vía aérea del paciente es compartida por ambos especialistas: el anestesiólogo y el odontólogo. El cirujano coloca en la mayoría de los procedimientos un abre boca metálico alrededor del arco dentario para exponer mejor así el campo operatorio Fig. 1. El cirujano inserta un tapón de gasa en la base de la lengua. Generalmente el paciente requiere la realización de impresiones radiológicas transoperatorias, para lo cual se debe introducir en la cavidad oral material adicional especial para ello, además de los dedos del cirujano. El cirujano, durante todo el acto operatorio, está dre-nando agua en la cavidad oral, además de las secreciones bucales, sangre y restos propios de la realización del procedimiento. Como se puede, ver existe una serie de factores que hacen complejo el manejo de la vía aérea en los procedimientos odontológicos, no importando si es una cirugía oral menor o una cirugía oral compleja. En la actualidad, el método estandarizado para per-meabilizar la vía aérea de estos pacientes es la colocación de un tubo traqueal, especialmente la intubación nasotraqueal. Con ella, toda la cavidad oral queda despejada para el cirujano y el anestesiólogo puede asegurar mejor una adecuada entrega de oxígeno al paciente para lograr un óptimo intercambio gaseoso y, por ende, la oxigenación deseada a los diferentes tejidos y órganos; además se consigue una mejor protección contra la broncoaspiración en estos pacientes. También se ha utilizado la máscara laríngea en algunos procedimientos odontológicos, que tiene las desventajas de no proteger contra la broncoaspiración, filtrar sangre o secreciones presentes en la cavidad oral, interferir en la colocación del abreboca del cirujano y limitar el campo operatorio del mismo. En procedimientos dentales menores se utiliza una pequeña máscara nasal que se coloca sobre la nariz, a través de la cual se administra una mezcla de oxígeno, óxido nitroso y halogenado manteniendo al paciente en ventilación espontánea. Este método es utilizado principalmente para extracciones dentales no complicadas, extracción de dientes supernumerarios y la extracción de dientes traumatizados (ver Fig. 2). En nuestra institución se utiliza como técnica de permeabilización de la vía aérea la intubación nasotraqueal, y en caso de imposibilidad de pasar el tubo a través de las fosas nasales o simplemente por ser contraindicada esta vía, se procede a la intubación traqueal por vía oral. Cuando es necesario obtener una sedación conciente como técnica anestésica, se coloca al paciente una cánula nasal para la administración de un flujo constante de oxígeno y óxido nitroso durante la realización del procedimiento. Durante la cirugía odontológica en pediatría se realiza generalmente con sevofluorano, isofluorano y el desfluorano, debido a las propiedades farmacológicas de estos agentes inhalatorios. Dichos anestésicos tienen una baja solubilidad en sangre, lo que permite una rápida y completa recuperación del paciente; además, son menores los efectos adversos tales como las arritmias cardíacas, tan frecuentes con el halotano. Sin embargo, debemos tener presente que con estos agentes se han reportado delirio y alucinaciones al despertar. Otro fármaco utilizado con excelentes resultados en el mantenimiento es el propofol en infusión continua. Ambas técnicas deben ir asociadas a opiáceos, preferiblemente de acción corta (por ejemplo remifentanil), que actúan como coadyuvantes en la analgesia multimodal del paciente. Otra técnica que se debe aplicar en todo paciente que va ser sometido a anestesia general para un procedimiento odon-tológico es la anestesia regional (bloqueo de las ramas del trigémino que intervienen en el área que va ser intervenida por el cirujano). La finalidad es disminuir los requerimientos anestésicos en el niño y ser parte de la estrategia analgésica posoperatoria de ese paciente (ver Fig. 3). La ventilación puede ser espontánea o controlada, dependiendo de la técnica anestésica utilizada (sedación o anestesia general). Una vez finalizado el procedimiento odontológico, procedemos a la extracción del tapón de gasa colocado después de la intubación traqueal en la rinofaringe, para posteriormente, previo a una aspiración suave de la cavidad oral, extraer el tubo traqueal. Cuando fue necesario realizar una intubación traqueal durante una cirugía ambulatoria, el paciente debe ser destinado a una sala de cuidados postanestésicos por un período no menor de 2 horas y vigilado por personal entrenado. Uno de los parámetros principales para determinar el alta es la tolerancia oral; sin embargo, en estudios recientes se ha demostrado que aquellos niños que han recibido una adecuada hidratación perioperatoria no precisan alcanzar dicha tolerancia para ser enviados a su casa. Existen peligros en la anestesia pediátrica para cirugía odontológica que en el paciente adulto generalmente no se presentan; esos riesgos muchas veces no son tomados en cuenta, a pesar de que pueden ser tan graves al punto de colocar al niño en peligro de muerte. Dentro de esas complicaciones encontramos las más temidas por el anestesiólogo: las que se relacionan con la permeabilidad de la vía aérea y, por ende, con la adecuada oxigenación de los tejidos del paciente. Ejemplos son: la hipoxia y la hipercapnia, consecuencia de un laringoespasmo, de un broncoespasmo, de un tubo traqueal doblado u obstruido por secreciones y, en el peor de los casos, como resultado de una broncoaspiración de sangre, secreciones o restos propios de la cirugía; y la inobservancia o desconocimiento de una patología asociada relevante en el manejo anestésico del paciente, como es el caso de una cardiopatía o de la presencia de un desorden neurológico, por ejemplo, la parálisis cerebral, que condiciona al niño a tener permanentemente secreciones bronquiales abundantes, así como posiciones físicas que pueden dificultar el manejo de la vía aérea.

ADAPTACIÓN DEL NIÑO A LA CONSULTA ODONTOLÓGICA

La colaboración del niño es necesaria para llevar a cabo un tratamiento dental de calidad en la consulta; los factores que influyen sobre la conducta del paciente infantil son muchos y variados. Resultaría importante poder establecer qué variables ayudarían a predecir, con cierta fiabilidad si el niño que requiere tratamiento odontológico, puede presentar problemas de conducta durante el mismo. Con este objeto se realizó un estudio sobre un total de 104 niños, 50 varones y 54 mujeres con edades comprendidas entre 6 y 12 años. En la primera visita se recogieron datos personales y familiares, antecedentes médico-dentales, se elaboró un análisis del perfil psicológico del niño y se realizó el diagnóstico de salud buco-dental. En la segunda visita se realizó el tratamiento dental previsto y la valoración dle nivel de aceptación del mismo. Para la obtención de predictores, se estudió la relación entre unas y otras variables mediante un análisis de regresión múltiple. Se concluyó que las variables más predictivas fueron, entre las dentales, la necesidad de tratamientos pulpares previstos; entre las psicológicas, el comportamiento en la primera visita de diagnóstico, antecedentes del niño de miedos a situaciones extrañas, cosas o personas desconocidas y el miedo a las inyecciones.

RESUMEN El artículo se refiere al manejo de la conducta del niño al inicio de su consulta dental, con el fin de armonizar la relación niño-odontólogo-padres, y promover así actitudes positivas del paciente hacia la práctica odontológica. Este trabajo es el resultado de consultas bibliográficas de autores como: López Jordi, Magnusson, Mc-Donald y Pinkhan; especialistas en materia odontológica, a través de las cuales se pudieron deducir las diferencias significativas entre las distintas causas del comportamiento del niño en la consulta odontológica. Se detallan las variables que influyen en la conducta del niño al inicio de su tratamiento odontológico como son: el ambiente físico del consultorio, el odontólogo y su personal asistente, los padres, el niño y la primera visita al odontólogo. También se mencionan las técnicas básicas que facilitan al odontólogo el tratamiento clínico del paciente infantil, que permiten proporcionarle un ambiente acogedor y una relación afectiva y cariñosa, sobre la base de un abordaje psicológico realizado con conciencia, honestidad y criterio objetivo, además de tratar de lograr una adecuada comunicación entre el niño y el odontólogo. PALABRAS CLAVES: Interactivas - Adaptación - Actitudes Positivas - Interceptar Conductas -Ansiedad. SUMMARY. The article is refereed to the handle of the behavior of children at the beginning of his o her dental visit, with the proposal of get harmony in the relation child-dentist-parents, and to promote positives aptitudes toward the dentistry practice. This paper is the result of bibliographic consults of authors like López Jordi, Magnusson, Mc-Donald and Pinkhan, specialists in dental matter, throw which was possible to deduce the significant differences between the distinct causes of behavior of the child at the dental consult. The variables that influences on the behavior of the child in the process of dental attention are detailed: the dentist office surrounding, the dentist and his or her team, the parents, the child and his or her first visit to the dentist. Also are mentioned, the techniques that make easier to the dental the infant patien´s clinic treatment, that let the dentist to give to the patient a welcoming surrounding and an affective and lovely relationship, based upon conscientious psychological aboarding, honesty and objective criteria, additionally an appropriate communication between the child and the dentist.

INTRODUCCION
A pesar que la mayoría de los niños son excelentes pacientes odontológicos, su comportamiento es muy variable en el consultorio, pudiendo observarse manifestaciones diferentes, tales como: comportamientos agresivos, histéricos e incluso, temerosos y aprensivos.

Por esta razón, en la atención del niño no existen dos casos similares, cada paciente constituye una pecularidad, puesto que sus reacciones tienen que ver con las etapas de crecimiento y desarrollo, las características de la salud del paciente, las condiciones socio culturales de los padres y otros elementos que hacen distintas las respuestas de cada niño en particular.

Existen modelos conceptuales y operativos que orientan el estilo personal del profesional de la Odontología en el manejo del niño. Cada profesional adoptará y desarrollará la técnica mas adecuada en función de las características del medio ambiente que lo rodea.

El propósito de este trabajo es el dar a conocer algunas técnicas que debe poner en práctica el odontólogo para la compresión y manejo de la conducta del niño, con el fin de facilitar el tratamiento del paciente a la consulta odontológica.

Entre esas técnicas se mencionan: métodos afectivos en el manejo de la comunicación, el cual aparece en la guía de la Academia Americana de Odontopediatría, también se reseñan otros métodos, como el manejo de la conducta con imágenes visuales, modelamientos, entre otras.

No obstante, cabe señalar, que no existen fórmulas mágicas, ni recetas prefabricadas en el manejo de la conducta del niño en la relación triangular odontólogo-niño-padre. Sin embargo, tiene especial influencia en esta relación: la experiencia, el conocimiento bio-sicosocial del paciente, así como también, el grado de sensibilización y humanización del profesional de la Odontología.


MARCO TEORICO
El comportamiento poco cooperativo del niño en la consulta odontológica en general, se debe a varios factores; ambiente ondotológico, relación con el personal auxiliar, las actitudes de los padres y además el tipo de conducta que presenta cada niño en particular.

Para el profesional de la odontología debe ser de vital importancia la primera visita odontológica del paciente. Debe tratar de que el niño tenga una experiencia satisfactoria y estimulante, a fin de que esta no se convierta mas tarde en miedo, que pueda dar origen a fobias y verdaderos traumas a futuro.


CONCEPTO DE ADAPTACIÓN : 
Adaptar al niño a la consulta odontológica significa lograr y mantener su colaboración al tratamiento mediante un proceso de enseñanza - aprendizaje a través del cual se adquieren valores, actitudes y conocimientos que van a promover en el niño una actitud positiva a la Odontología.(4)


CONDUCTA ADAPTATIVAS:
Significa adaptación a diferentes situaciones que requieren pensamiento, imaginación y aprendizaje.(5)


VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NIÑO DURANTE LA ATENCIÓN ODONTOLÓGICA:

• Ambiente odontológico
  
• Odontólogo
  
• Personal Auxiliar
  
• Padres
  
• Niños
  
• Primera visita odontológica

AMBIENTE ODONTOLOGICO:
El primer objetivo que debe alcanzar el especialista, será infundir confianza en el niño, hacer agradable ese primer contacto.

Es necesario establecer un área adecuada, recreativa, separada del consultorio, en la cual se puedan integrar los niños. Esto alentará al niño a separarse de sus padres cuando él se incorpore a la sala clínica. Además, permitirá disminuir la ansiedad en la espera de la consulta.(2,3)


ODONTOLOGO
El odontólogo sirve de fuerza orientadora principal en el consultorio dental. Debe sentar el ejemplo para todo el personal, además es importante que se mantenga objetivo y conserve su capacidad para evaluar a los niños con exactitud.

El primer objetivo para el manejo exitoso de la conducta del niño debe ser, establecer comunicación. Ya que esto permitirá no solamente a que el odontólogo conozca mejor a su paciente sino que también pueda lograr que el niño se relaje y coopere con el tratamiento.(9)

El lenguaje a usar por el Odontólogo dependerá de la edad del niño, además el utilizar una voz suave y clara serán de mucha ayuda para lograr un acercamiento exitoso y llevar al paciente a una buena adaptación.

En síntesis, se requiere en el tratamiento con el niño crear una atmósfera de confianza en un ambiente placentero.


PERSONAL AUXILIAR:
La manera como se conduzca el personal auxiliar, debe estar directamente relacionado con el comportamiento del odontólogo. Todos deben conocer sus deberes, tener claro lo que está sucediendo en el consultorio y conocer los objetivos perseguidos, desde el momento en que el niño entra a la sala operatoria. Esto exige un personal capacitado y bien adiestrado, además de tener una apariencia agradable.


PADRES
La conducta de los padres moldea la conducta del niño. Estos ejercen una profunda influencia sobre la personalidad del niño, afectando el comportamiento de éste, en nuevas situaciones.

Numerosos estudios han demostrado que padres que permiten autonomía y expresan afectos tienen hijos amistosos, cooperadores y atentos; a diferencia de padres punitivos e indiferentes, que generan hijos intolerantes con conductas negativas. (4) Asi observaremos padres manipuladores, hostiles, sobreindulgentes, autoritarios, y padres carentes de afectos. Cada uno genera conductas positivas o negativas en el niño.


NIÑOS
Para lograr el tratamiento dental del niño en la consulta odontológica, debe comprenderse su conducta, por ello, es importante conocer las etapas de crecimiento de éstos y la actitud que los padres tienen con sus hijos.

La conducta va a variar de acuerdo a la edad que tenga el niño. Una buena guía es la señalada por Magnusson en su libro de texto, en donde refieren el perfil de maduración de los años preescolares señalados por años.


DOS AÑOS:
Dependencia de la madre, dificultad para establecer relaciones interpersonales. Se necesita tiempo para habituarse a situaciones nuevas. Cambios rápidos de humor. Cansancio fácil.


TRES AÑOS
Curiosidad sobre el mundo de alrededor. Mayor contacto verbal. Deseo de imitación.


CUATRO AÑOS:
Gran actividad física y mental. Inquisitivo, gran hablador, desea probar nuevas experiencias. Confianza en sí mismo.


CINCO AÑOS:
Estabilidad emocional. Pensamiento realista en secuencias lógicas. Deseo de ser aceptado; sensible a las alabanzas y recriminaciones.


SEIS AÑOS:
Alternancia entre el afecto y el rechazo. Autoafirmación. Tendencia a la hipocondria. Poco interés por el orden y la limpieza.(8)


PRIMERA VISITA ODONTOLOGICA
La primera visita odontológica debe ser agradable, positiva y simple como sea posible, ya que el comportamiento futuro del niño va a depender en gran parte de ella.

Es necesario realizar las operaciones más sencillas e ir avanzando a las más complejas, a menos que sea necesario tratamientos de urgencia. Se realizarán procedimientos simples como: exámen clínico, toma de radiografías, profilaxis, fluoruros, etc. (4) ;todas estas constituyen formas de adaptación del niño al tratamiento dental.


DIFERENTES TIPOS DE COMPORTAMIENTOS DEL NIÑO Y TECNICAS BASICAS PARA SU MANEJO
CONDUCTA DESCONTROLADA
Si la conducta descontrolada se produce en el área de recepción, se pedirá al padre que haga pasar al niño al consultorio. Es preferible que sea éste quien cumpla esta función de sentar al niño en el sillón dental y haga un intento inicial por establecer la disciplina. Si tiene éxito, será grato para todos; pero si no lo tiene, no queda otra alternativa que hacerse cargo el odontólogo y establecer los lineamientos del comportamiento correcto.


CONDUCTA DESAFIANTE
Inicialmente se intetará establecer una comunicación. Con frecuencia puede resultar difícil llegarle al niño, pero éste está muy consciente de lo dicho por el odontólogo. Es importante ser firme, confiado y establecer parámetros claros para la conducta y a la vez se deben delinear claramente los objetivos del tratamiento. Una vez establecida la comunicación, estos pacientes pueden tornarse muy cooperativos.


CONDUCTA TIMIDA
A estos pacientes habrá que acercárseles con confianza, con cariño, lo más receptivo posible. Lo mejor será un abordaje suave, estimulando su confianza en sí mismo, para que éste acepte la atención odontológica.


CONDUCTA COOPERATIVA TENSA
Los niños que muestran estas características pueden resultar muy difíciles de tratar. Se requerirá estar constantemente alerta y demostrar una preocupación constante por la comodidad y la reacción del paciente. Los signos de aprensión manifestados por estos niños son, retorcer las manos, transpirar, afirmarse fuerte del sillón, también pueden ser indicios de incomodidad. Es necesario en todo momento asegurarse de los niveles de comodidad, para estar seguro que no habrá una actitud negativa por parte del paciente.


CONDUCTA LLOROSA:
Este tipo de reacción generalmente confunde al odontólogo y al personal auxiliar; puede también, elevar los niveles de ansiedad de los presentes en el acto.

La disciplina, autoridad y decisión del profesional deben estar presentes para dominar la situación, con el fin de seguir acercándose a estos niños de manera afectiva.

Hay que supervisar al niño continuamente para establecer si hay una causa justificable de sus gemidos.(2)


TECNICAS DE ADAPTACION DECIR, MOSTRAR, HACER:
La técnica es bastante sencilla y a menudo funciona, disminuye la ansiedad y el miedo a lo desconocido.

Pinkhan señala en su libro de texto que antes de comenzar cualquier maniobra (excepto la inyección del anestésico local y otros procedimientos complicados, por ejemplo, extirpación pulpar). Otros autores sin embargo, sugieren que se debe seguir esta técnica al momento de colocar el anestésico local.

Debe explicársele al niño lo que se le hará, después se le enseña el instrumental y luego se simula lo que sucederá.

El éxito de esta técnica dependerá, que el odontólogo posea un vocabulario sustituto para sus instrumentos y procedimientos, para que el niño pueda entenderlo.


CONTROL MEDIANTE LA VOZ:

Este método requiere del odontólogo más autoridad durante su comunicación con el niño. El tono de voz es muy importante; ha de proyectar la idea de: "Aquí mando yo".(10)

Esta técnica es muy eficaz para interceptar conductas inapropiadas, gana la atención del paciente y su docilidad, sin efectos negativos perceptibles. (10, 1)


DESENBILIZACION
Esta técnica se usa para aminorar los temores y la tensión del paciente. Se logra enseñando al paciente la relajación, se van introduciendo progresivamente estímulos tendientes a relajarlos, a medida que el paciente se "desensibiliza" frente a procedimientos que le producen ansiedad.

Es poco práctica en Odontología, porque requiere de varias sesiones, se aplica a pacientes con fobias extremas. (4, 1)


MODELAMIENTO:
Se realiza para influír positivamente sobre la conducta del niño antes de que éste entre al consultorio dental.

Un niño es capaz de aprender patrones de conducta , mediante observación de un modelo vivo o filmado, permitiendo que el nuevo paciente se asome y observe, estos procedimientos les reduce la ansiedad acerca de lo desconocido. (4,1)

Para que esto sea eficaz se deben seguir ciertas condiciones

• Que el observador esté en estado de alerta.
  
• El modelo debe tener status.
  
• Debe haber consecuencias positivas asociadas a la conducta del modelo, que sean apreciadas por el observador.

REFORZAMIENTO POSITIVO:
Se sabe que el ser humano se orienta hacia el principio de la aprobación, por ende, gran parte de las conductas pueden mantenerse y repetirse mediante reforzadores positivos o estímulos agradables.

Estos reforzadores pueden ser;
Materiales y tangibles; regalos pequeños, calcomanías.

Reforzadores sociales; pueden ser verbales como; elogios o felicitaciones y no verbales como abrazos y sonrisas.

Refuerzos de actividad, participación en una actividad agradable y jugar.

Una de las recompensas que más busca el niño es la aprobación del odontólogo.

Cuando el niño sea buen paciente, dígaselo, esto impondrá una meta a su comportamiento futuro. Alabe mejor el comportamiento que al individuo. Ejemplo, en vez de decirle que ha sido un niño muy bueno; dígale que hoy se portó muy bien en la silla dental.


CONDICIONAMIENTO:
Cuando los niños lleguen al consultorio dental para su atención odontológica, sin haber tenido experiencia previa, se pueden establecer pautas de comportamiento adecuado mediante el empleo del refuerzo positivo.

Se utilizará la técnica decir, mostrar, hacer, el tratamiento debe hacerse con honestidad, similar a las expectativas creadas.(2)

ESQUEMATIZACION DE LAS CONCLUSIONES TECNICAS PARA TRATAR CONDUCTAS DIFERENCIALES DEL PACIENTE

BIBLIOGRAFIA Feigal, Robert: (1997). Manejo de la conducta del niño a través de métodos no farmacológicos Journal of Pedriatric Dentistry Practice (Edición en español) 1 (4a): 67-77 Braham, Raymond, Morris, Merle: (1989). Odontología Pediátrica. Editorial médica Panamericana, S.A., Buenos Aires. Finn, Sidney: (1976). Odontología Pediátrica. 4ta. edición. Editorial Intermericana. México Garzón de, Morella: (1995) Conceptos Básicos en Odontología Pediátrica. Editorial Disinlimed, C.A., Caracas. Koch, Goran Modéer, Thomas, Poulsen, Sven, Rasmussen, Per: (1994). Odontopediatría -enfoque clínico. Editorial médica panamericana, S.A., Buenos Aires. Kohen, M., Michael: (1957). Odontología Pediátrica. Editorial Mundi, S.R.L., Buenos Aires. López Jordi, María del Carmen: (1997). Manual de odontopediatría. Editorial Nueva Editorial Iinterramericana, S.A. México. Magnusson, Bengt O.; Koch, Goran, Poulsen Sven: (1985). Odontopediatría Enfoque sistemática Editorial Salvar Editores. S.A. Barcelona. Mc Donal, Ralph E.; Avery, David R.: (1990) Odontología Pediátrica y del Adolescente. 5ta. edición . De. médica Panamericana. Buenos Aires. Pinkhan, J.R.: (1996). Odontología Pediátrica. 2da. edición. Editorial Nueva Editorial Interamericana, S.A. México. Snawer, Kenneth: (1982) Manual de Odontopediatría Clínica. Editorial Labor, S.A. Barcelona. Eitel, Katherine: (1997) Your Very best marketing tool: an autstonding nex patient experience. Intenet. http://http:/www,dental successs.com/08-98/eitel.html Loos, Kimberly A.: (1997) First dental visit. Internet.http://www.parentsplace.com/

Traumatismos dentales en Odontopediatría

Los traumatismos dentales son eventos que suceden frecuentemente. Los datos que reflejan las estadísticas revelan cifras considerablemente significantes en cuanto a la incidencia y prevalencia de estos accidentes: por lo tanto, se han llegado a considerar como un problema de salud pública global. Son lesiones frecuentes en la infancia, siendo una patología que se está incrementando cada vez más, porque el estilo de vida hace que sea más frecuente. Además, cada vez se le da más importancia, siendo uno de los motivos principales que lleva al niño a visitar al odontopediatra. El objetivo de este artículo ha sido realizar una revisión de la literatura abordando los factores predisponentes de los traumatismos dentarios, su etiología, frecuencia y consejos para su prevención.

Resumen: Los traumatismos dentales son eventos que suceden frecuentemente. Los datos reunidos por las estadísticas, revelan cifras considerablemente significantes en cuanto a la incidencia y prevalencia de estos accidentes, por lo tanto se han llegado a considerar como un problema de Salud Pública Global. El presente estudio tiene como objetivo reseñar información actualizada acerca de la etiología, diversos tratamientos y terapéuticas innovadoras, que aportan soluciones de gran importancia para abordar casos de dientes traumatizados. Summary: Traumatic injuries are a common occurrence. The prevalence and incidence are very significant, and had been considerate how public health problem around the world. This study’s purpose is to show actually information about etiology, innovating treatments that purpose big important solutions to board traumatic dental cases. Key words: Dental traumatism, tooth injuries, crown, root, fracture, avulsion, replanted teeth, endodontic therapy and pediatric dentist.

ETIOLOGÍA 
Las causas de los traumatismos dentales son de naturaleza compleja y están influenciadas por diferentes factores, incluyendo a la biología humana, comportamiento y el medio ambiente.[i]

Los datos acumulados por las estadísticas indican cifras preocupantes acerca de la incidencia y prevalencia de los traumatismos dentales. Las cifras recolectadas en diferentes países, no difieren significativamente en cuanto a la etiología de estos sucesos.

En un estudio realizado por un grupo de investigadores de la Universidad de San Francisco en Brasil[ii], se tomó una muestra a 355 dientes permanentes (de pacientes sometidos a tratamiento en la Clínica de dicha Academia), donde totalizaron 363 traumatismos dentales. Sus datos concordaron con los de Andreasen[iii],concluyendo que las causas más comunes de lesiones dentales fueron:

A) caídas diversas, seguidas de golpes, accidentes automovilísticos y deportes de contacto, B) los individuos de sexo masculino sufren 2,4 veces mas lesiones que el sexo femenino, y que las edades más afectadas oscilan entre los 11 y 15 años de edad.

The Geneve University (Suiza)[iv] creó junto con el Departamento de Ortodoncia y Odontopediatria, una Unidad de Emergencia, la cual se ocupa de los casos de urgencias dento-alveolares en horario diurno y nocturno los 365 días del año. La edad de los pacientes incorporados a un estudio especializado, abarca entre 1 y 16 años de edad. Las lesiones observadas afectaron más a la dentición temporal (78%) que a la dentición permanente (39.1%).

Las causas de los accidentes difieren significativamente entre ambos grupos y con la edad. Una parte importante de estos accidentes en dentición permanente se relacionaron con caídas de bicicletas (12.7%). Los percances automovilísticos (4%) y deportes de grupos (19%) fueron el origen más representativo de los traumas en varones, mientras que los accidentes más frecuentes en las niñas se debían a deportes individuales (15%) e incidentes en el hogar. Igualmente se observó que los accidentes de tráfico, actos de violencia y daños por práctica de deportes; se incrementan con la edad.

Los datos arrojaron las siguientes cifras: los incisivos superiores en ambas denticiones se encuentran afectados en mayor proporción.

Este proceso de indagación científica explica que los traumas dentoalveolares son más frecuentes en varones (60%) que en las hembras ( 39,4%).

De acuerdo con Olmeda[v], el maltrato infantil representa ( aunque en menor proporción) también una causa de los traumatismos dentales, y resalta que tanto los consultorios odontoestomatológicos, como otros centros de asistencia primarias, son un lugar estratégico para reconocer lesiones como resultado de malos tratos. Los niños pueden acudir al Odontólogo por contusiones como consecuencia de malos tratos o bien por otras patologías orales, siendo indicativas de sospecha, las fracturas dentales múltiples, una actitud defensiva del niño, una posición paternal excesivamente preocupada o manifestarse indiferentes ante los acontecimientos.

Existen factores que aumentan significativamente la susceptibilidad a las lesiones dentales como: oclusión clase II, overjet que excede los 4 mm. , labio superior corto, incompetencia labial y respiración bucal.[vi]

The Children’s Hospital Medical Center of Cincinnati[vii], brinda referencias importantes. Explican a los padres que antes de que su hijo varón se gradúe en la secundaria, este posee probabilidades de 1 en 3, de fracturarse o perder un diente permanente por un traumatismo, mientras que las hembras poseen probabilidad de 1 en 4. Igualmente señalan que los estadounidenses pierden entre 1 a 3 millones de dientes permanentes en accidentes cada año, y que todavía pocas personas conocen procedimientos de primeros auxilios en estos casos.

Para el pronóstico de los dientes traumatizados, es de vital importancia, que un adecuado tratamiento sea efectuado lo más pronto posible después del accidente. Se recomienda atraer la atención de padres, representantes, educadores, profesionales de la salud, enfatizando que siempre que ocurran estos eventos desafortunados se debe recurrir al Odontólogo, y no solamente cuando existe dolor o se ha perdido la estética. [viii]

CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DENTALES Y OPCIONES TERAPÉUTICAS
Es de vital importancia reconocer el estado general de niño, observar si perdió el conocimiento, vomitó, si presenta cefaleas y si su estado de orientación es óptimo.[ix]

En primera instancia se deben inspeccionar los tejidos blandos , tejidos duros y luego los tejidos de soporte( tablas óseas). Se debe desinfectar la zona afectada. Si existen soluciones de continuidad profundas usualmente se amerita la sutura.

Si no se encuentra el fragmento del diente traumatizado, y existen heridas en los tejidos blandos, se deben tomar radiografías de dichos tejidos.

Principalmente el lapso de tiempo entre el traumatismo y la atención profesional no debe ser demasiado largo, y si el agraviado necesita atención médica especializada ( Pediátrica, Neurológica, Traumatológica, etc.), se debería notificar al Odontólogo simultáneamente, para que el niño reciba atención conjunta si es posible.

En Suecia[x] se observó a un grupo de pacientes desde su primer año de vida hasta los 16 años de edad, y los resultados mostraron que: el accidente más común en dentición primaria es la lesión a los tejidos de soporte, seguido de sublujación, avulsión y lujación intrusiva. En dentición permanente la fractura no complicada de corona demostró ser el diagnóstico más frecuente.

The Georgetown Family Dentistry[xi], demuestra que el 90% de los traumatismos se concentran en concusiones y fracturas no complicadas. El resto se encuentra representado por fracturas complicadas de corona, desplazamientos y avulsiones.

1. FRACTURAS CORONARIAS 
1a.Infracción a la Corona del Diente: Es una lesión al esmalte dentario, y se manifiesta con grietas. Se puede diagnosticar con una lámpara de luz halógena, colocando el haz paralelo al eje de inserción del diente.

Tratamiento: (Dientes permanentes y temporales). Ninguno. Si en seis u ocho semanas el paciente no refiere sintomatología, se presume que no existirán consecuencias en un futuro.

1b. Fracturas No complicadas de la Corona

* Fractura de una porción del esmalte

Tratamiento: (Dentición temporal y permanente). Se procede a redondear las aristas, se coloca flúor, y se efectúa un control a las 6 u 8 semanas. Si el compromiso estético es mayor se debe hacer restauración con resina.

*Fractura de esmalte y dentina: Los túbulos dentinarios han sido expuestos, la invasión bacteriana y la inflamación pulpar es eminente. El paciente puede referir sensibilidad causada por los cambios térmicos, y dolor cuando los alimentos ejercen presión sobre el diente.

Si la fractura es diagonal afectando el ángulo inciso proximal, a menudo ocurren microexposiciones pulpares, las cuales escapan a la inspección ocular. Se deben realizar pruebas de vitalidad pulpar. Si el ápice del diente se encuentra abierto son mayores las posibilidades de respuesta pulpar.

Tratamiento: 
En dentición permanente: Se coloca hidróxido de calcio para proteger a la dentina expuesta, y se reconstruirá el diente ya sea con el fragmento dental original o con resina. Si la destrucción es muy extensa o no es posible restaurar por la existencia de hemorragia, edema, sensibilidad, o falta de tiempo; se colocará una banda o corona de acero inoxidable, corona de celuloide rellena de acrílico, o protección temporal de resina; empleada con mucha frecuencia actualmente.

En dentición temporal, las fracturas coronarias que afectan sólo al esmalte o a una pequeña cantidad de esmalte y dentina no son muy frecuentes. Los padres usualmente no se preocupan por estos accidentes de aspecto aparentemente inofensivo. Cuando se presentan estos traumatismos deben recibir un tratamiento similar al descrito para dentición permanente.

1c. Fracturas Complicadas de la Corona 
Estas fracturas se refieren a la pérdida estructuras del esmalte, dentina y que dejan expuesta parte de la pulpa dental.

Cuando no se trata de inmediato, a veces puede ocurrir una proliferación de tejido pulpar o se puede formar una barrera cálcica, la cual puede ser destruida por la masticación. Si se trata de inmediato se produce cicatrización por calcificación, si la pulpa es protegida adecuadamente dentro de las primeras horas después de ocurrido el trauma.

La terapéutica a efectuar dependerá de: el tamaño de la exposición, tiempo transcurrido, desarrollo del foramen apical, vitalidad y tipo de dentición.

Fractura complicada de corona
Imagen cortesía de www.odontocat.com

*En Dentición Permanente

Protección pulpar: Esta se efectúa si la exposición es muy pequeña, si la pulpa está sana y posee vitalidad, poca hemorragia, si el tiempo de exposición es menor a 12 horas y el ápice está casi cerrado.

Cuando el diente posee ápice inmaduro, se procede a colocar anestesia alejada de la zona, para evitar vaso constricción del paquete vascular, ya que es importante mantener la irrigación del diente. Se debe limpiar el diente con solución salina, se seca con torundas estériles, y se procede a colocar el recubridor pulpar. Se puede sellar con vidrio ionomérico (para disminuir la microfiltración). Al cabo de 2 meses se remueve una porción de dicho material (permitiendo que actúe como una capa minuciosa de base cavitaria) y se coloca resina. Es importante efectuar pruebas de vitalidad desde los 15 días posteriores al accidente.

Pulpectomía: está indicada cuando la pulpa ha sufrido un proceso de degeneración, la vitalidad es dudosa, el ápice se encuentra cerrado o casi cerrado, y la exposición pulpar es mayor de 48 horas.

Apexificación: Se indica en dientes permanentes jóvenes, cuando la exposición pulpar por trauma es amplia, no se evidencia infección ni degeneración de dicho órgano, la hemorragia es moderada, el tiempo transcurrido es de 12 a 48 horas, y si se evidencia pulpitis crónica hiperplásica.

La Apexificación consiste en la realización de una pulpotomía, se conserva el tejido pulpar radicular para favorecer el cierre de forámen apical, y luego se obtura el conducto con hidróxido de calcio en pasta. Una vez que se observa obliteración en apical, se procede a realizar un tratamiento de conducto convencional.

Si se presenta una pérdida total de corona, se debe elegir entre exodoncia y endodoncia. Si se opta por el tratamiento de conducto, el diente se debe someter a un alargamiento de corona clínica. Las restauraciones pueden llevar a cabo con una corona con muñón artificial, o con una técnica de grabado ácido del esmalte, utilizando el fragmento dental original.

* En Dentición temporal

Si el paciente no es cooperativo y no se pueden aplicar otras soluciones, generalmente el tratamiento es la exodoncia.

En caso contrario, se puede realizar el tratamiento endodóntico convencional (pulpotomía o pulpectomía) y colocar una restauración.

Se han reportado casos en los cuales se realiza recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio en molares primarios. [xii]

En casos de pérdida total de la corona, se puede instalar una corona de resina con perno.

BANCO DE DIENTES: UNA ALTERNATIVA PARA LA REHABILITACIÓN DE DIENTES TEMPORALES ANTEROSUPERIORES
Existe una gran necesidad de rehabilitar el sector anterosuperior en pacientes con dentición temporal destruida por caries o traumatismos, para reestablecer su función estética y mejorar el perfil psicológico de niño.

Esta técnica surgió hace algunos años. Para llevarla a cabo se requiere un fragmento proveniente de un banco de dientes y de resinas compuestas de última generación provista de adhesivos dentinarios, que actuarán como medio cementante entre la preparación coronaria y el fragmento.

Los bancos de dientes están constituidos por dientes anterosuperiores extraídos y que no presentan caries o una pequeña destrucción coronaria. Posteriormente los dientes son esterilizados o mantenidos en envases plásticos con formalina al 10% durante 2 semanas.

En la fase clínica inicial: Se realiza un examen oclusal, exámen clínico y radiográfico, para controlar el estado de la zona periapical de los dientes tratados endodónticamente. Se efectúa un aislamiento relativo, debido a la escasa estructura coronaria remanente.

Se procede a fabricar cada pino dentinario, y se aprovechó la raíz de un diente temporal proveniente de un banco de dientes temporales, la cual fue esterilizada. Esta fue dividida en dos partes mediante un corte longitudinal, luego se adelgaza en toda su periferia, de tal forma que se obtiene un pin delgado con un área coronal de esmalte y dentina, y otra área radicular con cemento y dentina.

Luego de eliminar 2/3 de la pasta obturadora de los conductos radiculares, se cementaron los pines con ionómero de vidrio, dispuesto sólo en el tercio cervical de cada conducto radicular, para evitar interferencias en el proceso de reabsorción fisiológica. Coronariamente los pines sólo sobresalieron 2 mm de cada conducto radicular.

Las coronas fueron preparadas y constaron de una cara incisal horizontal y plana, los ángulos se redondearon. Se efectuó una toma de impresión de ambas arcadas dentarias con alginato y se obtuvo un modelo de trabajo.

No se colocó restauración provisional porque los dientes fueron rehabilitados al día siguiente.

En la fase de laboratorio: Se seleccionaron 4 dientes temporales en el banco de dientes que tuviesen sus medidas mesiodistales y vestibulopalatinas similares a los dientes a restaurar.

Luego los dientes escogidos son adaptados en el modelo por desgaste y tentativas.

En la fase clínica final 

Anestesia local en la zona anterosuperior.

*Profilaxis de las preparaciones coronarias para remover residuos y placa bacteriana.

Grabado ácido (de las preparaciones coronarias y de las coronas dentarias seleccionadas y adaptadas) con ácido fosfórico al 37 % durante 1 minuto.

Lavado durante 1 minuto.

Secado.

Aplicación del primer en ambas estructuras.

Aplicación del adhesivo.

Colocación de resina fluida en el interior de cada corona seleccionada.

Reposición de la corona dentaria seleccionada y fotopolimerización del material de cementado.

Revisión del contorno cervical.

Aplicación de flúor neutro es las restauraciones dentarias.

Control y ajuste oclusal.

RESULTADOS
Después de un seguimiento clínico radiográfico de 6 meses, se obtuvieron excelentes resultados en relación con la estética, retención, resistencia y función, por lo tanto, esta alternativa se consolida como una técnica viable para la restauración en pacientes con destrucciones coronarias en dientes temporales anterosuperiores.[xiii]

2. FRACTURAS RADICULARES

En dientes permanentes

2.1 Fracturas del tercio cervical:
Son las más delicadas. Algunas veces se considera la exodoncia. Pero se debe tratar en lo posible de conservar el diente afectado.

Tratamiento: Si la línea de fractura se ubica por debajo del margen gingival, se realiza tratamiento endodóntico y posterior restauración protésica. En caso contrario, se puede llevar a cabo una extrusión ortodóntica, para luego restaurar el diente.

-2.2 Fracturas en el tercio medio.
Tratamiento: Llevar el diente a posición, chequear con la radiografía y ferulizar por 2 o 3 meses.

Varios autores reportaron un caso en el cual se pudo conservar un incisivo superior permanente después de haber recibido un trauma. El diente presentó lujación lateral y fractura radiculares el tercio medio. Procedieron a reposicionar los fragmentos radiculares, se llevó a cabo una ferulización la cual duró en boca un mes. En una radiografía de control, se evidenció reabsorción externa de la raíz, desaparición de la lámina dura y ensanchamiento del espacio del ligamento. El diente fue tratado endodónticamente con hidróxido de calcio, y éste fue cambiado una vez al mes. Tres meses después la reabsorción se detuvo y la lámina dura se restableció. Transcurrieron dos años y medio después del traumatismo y se observaron signos clínicos y radiográficos de normalidad, por lo tanto el conducto fue obturado definitivamente. Cinco años después el paciente no refiere síntomas, radiográficamente se observa la línea de fractura y no se evidencia patología alguna en los tejidos de soporte. [xiv]

-2.3 Fracturas en el tercio apical
Tratamiento: Se puede realizar endodoncia con apiceptomia o fijación con férulas. Si el segmento apical es muy pequeño o esta muy desplazado se debe remover.

En Dientes temporales 
Si la fractura es el tercio cervical, la exodoncia se debe de considerar. Si es en el tercio medio o apical; puede conservarse previa ubicación y fijación, si existe poca dislocación.

Si se trata de remover algún segmento fracturado en la porción apical, se puede causar daño al germen del diente permanente. 9

-2.4 Fracturas verticales de la raíz 
Generalmente su pronóstico es malo, y el tratamiento de elección es la exodoncia.

Un caso reportado reseña una fractura vertical cuyo tratamiento no quirúrgico fue exitoso. El diente fue sometido a tratamiento endodóntico, los segmentos fracturados fueron cementados con resina. Se dispuso de un poste radicular para colocar una prótesis fija.[xv]

-2.5 Fracturas de corona y raíz:
Coinciden con el eje mayor del diente. Este tipo de lesiones produce una franca línea que divide al órgano dental. El pronóstico es malo y debe realizarse la exodoncia.

El exámen radiográfico es de suma importancia para el diagnóstico de esta clase de trauma, ya que, en ocasiones no se evidencia clínicamente.

Fractura de corona y raíz
Imágenes cortesía de www.odontocat.com

2.6 Fracturas combinadas diagonales: Debe evaluarse la posición, dirección y extensión de la fractura. 

Tratamiento 
*Extensión de la corona: No esta indicada en fracturas muy profundas.

*Cirugía periodontal: Indicada en fracturas no muy profundas.

*Extrusión Ortodóntica: Indicada para obtener estructura dentaria suficiente para efectuar una restauración.

3. CONCLUSIONES
Se producen cuando el tejido periodontal es afectado por un trauma. No se presentan fracturas dentarias, existe reacción a la percusión. El desplazamiento y la movilidad están ausentes.

En dientes permanentes jóvenes en los cuales los ápices se encuentran abiertos; puede ser difícil determinar la vitalidad, la pulpa sufre un shock, y no reacciona a las pruebas. Dicho estado se puede extender hasta 4 o 6 semanas después del accidente. Se debe esperar un periodo prudencial antes de hacer cualquier diagnóstico.[xvi]

Si el ápice es inmaduro existe una mayor probabilidad de recuperación, ya que existe una amplia vía de vasos sanguíneos dilatados.

Si el ápice esta obliterado, se proyecta la oportunidad de que los vasos sanguíneos sean estrangulados, se produzca una congestión y posterior necrosis.

Se puede apreciar pigmentación de la corona, pero esto no es evidencia de muerte pulpar.

No necesariamente el diente afectado se desvitaliza, a veces, pueden ocurrir reabsorciones internas, las cuales son visibles clínicamente como una mancha rosada en la poción coronal (reabsorción cervical invasiva) y en otras ocasiones se forma dentina reparadora, la cual oblitera la cámara pulpar y el conducto radicular.

Tratamiento
*En dentición temporal

Si existe muerte pulpar: Tratamiento de conducto

Si la pulpa está vital: Pruebas de vitalidad y control radiográfico cada 3 meses.

*En dentición permanente

Si existe muerte pulpar: Cuando el foramen se encuentra abierto, inducir el cierre apical.

Si el foramen se encuentra cerrado, se debe realizar tratamiento de conducto.

Si la pulpa está vital: Pruebas de vitalidad y control radiográfico cada 3 meses.9

ANCES TECNOLÓGICOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA VITALIDAD PULPAR
Laser Doppler Flowmetry

El Doppler ha sido utilizado en gran variedad de especialidades médicas como: oftalmología, obstetricia, entre otros.

En Odontología se emplea como una técnica electro-óptica no invasiva, que permite el registro semicuantitativo del fluido sanguíneo pulpar.

Consiste en una fibra óptica, la cual se coloca en la superficie del diente. A través del flujómetro surge una luz monocromática ( de rayos láser), la cual es transmitida por medio de la corona hasta la pulpa dental para medir o sondear, el retorno de la luz reflejada hacia el flujómetro.

El movimiento de glóbulos rojos, producirá una frecuencia de cambio de la luz reflejada , mientras que los objetos estacionarios no producen este fenómeno.

La frecuencia de cambio de la luz refjejada o la ausencia de este fenómeno, brindan una medida cuantitativa del fluido sanguíneo. La señal de flujo está representada por unidades arbitrarias de perfusión (PU).

Realizando una comparación con otras pruebas diagnósticas estándar, se ha demostrado que éstas requieren una respuesta subjetiva del paciente. Por lo tanto ningún otro método de análisis pulpar puede ser tan veraz como este.

Los resultados indican que LDF puede diferenciar (con una sensibilidad y especificidad de 1.0) entre dientes vitales y dientes que presentan necrosis de pulpa cameral. §

Este método debería ser considerado como un medio de demostración del estado pulpar de los dientes anteriores traumatizados. [xvii]

REABSORCIÓN CERVICAL INVASIVA
Es una forma poco común de reabsorción dental externa que se caracteriza por su localización cervical, naturaleza invasiva y la tendencia a producir decoloración rosada en la corona dentaria.

La radiografía revela una imagen radiolúcida, y en casos avanzados no sólo se extiende a la corona sino también a la porción radicular. Se destaca una línea radiopaca que delimita el contorno del conducto pulpar, separándolo de la lesión radiolúcida y que es indicativo de tejido de reabsorción. Generalmente el diagnóstico es resultado de un hallazgo radiográfico.

Clasificación Clínica 
Clase 1: Pequeña lesión de reabsorción invasiva cerca de la zona cervical con penetración poco profunda en dentina.

Clase 2: Lesión de reabsorción invasiva bien definida que ha penetrado cerca de la cámara pulpar coronal, pero que muestra poca o ninguna extensión a la dentina radicular.

Clase 3: Invasión más profunda de la dentina por parte del tejido de reabsorción; no sólo involucra la dentina coronal, sino también se extiende al menos al tercio coronal de la raíz.

Clase 4: Proceso grande de reabsorción invasiva que se ha extentido más allá del tercio coronal del canal radicular.

Aunque no se conoce su etiología existen factores predisponentes, como:

Tratamientos de ortodoncia

Dientes sometidos a endodoncia con antecedentes de traumatismo.

Blanqueamiento intracoronario o combinación de ambos procesos.

Otros autores consideran que la causa primaria de la reabsorción es el crecimiento del ligamento periodontal hacia el interior del tejido dentario como resultado de algun tipo de defecto adquirido o del desarrollo del cemento. También se ha propuesto como posible causa etiológica de este tipo de reabsorción una inflamación de origen bacteriano. [xviii]

Tratamiento:
Heithersay[xix] propone una terapéutica innovadora, la cual contrasta con las de aplicación convencional.

Anestesia local

Protección de los tejidos blandos adyacentes con glicerol

Aislamiento del campo con dique de goma.

Aplicación de ácido tricloroacético al tejido de reabsorción durante 1-2 minutos.

Se expuso la base de la cavidad y se realizó curetaje del tejido avascular afectado químicamente.

Verificación del margen cavitario.

Pulido con una fresa de alta velocidad

Restauración con ionómero de vidrio, éste a su vez, se protegió con una resina fotopolimerizable sin relleno.

4.DESPLAZAMIENTOS
Durante un traumatismo, un diente puede ser forzado dentro de su alvéolo.

Los desplazamientos se clasifican en: sublujación, intrusión, extrusión, desplazamiento parcial y desplazamiento total.

-4.1 Sublujación:
El diente está en su sitio aunque se evidencia movilidad y sensibilidad a la percusión . Como tratamiento se disminuye el contacto con el antagonista, y en algunas ocasiones es necesario ferulizar. 9Se puede llevar a cabo este procedimiento con hilo (nylon) de pescar y resinas compuestas. La ferulización no de be durar más de 15 días.

-4.2 Intrusión o lujación intrusiva 
Es el peor traumatismo que puede recibir un diente.

El diente es desplazado en sentido apical.

Este acontecimiento representa uno de los accidentes más serios que se pueden producir. Si un diente temporal es afectado, puede volver a erupcionar en un período de 1 a 6 meses.

Existe una estrecha relación anatómica entre los ápices de los dientes primarios y el desarrollo de los sucesores permanentes, lo cual explica por qué los traumas en la dentición temporal son fácilmente transmitidos a la dentición adulta. Andreasen3 ha clasificado las desviaciones anatómicas e histológicas del desarrollo dental permanente:

Decoloración blanquecina o marrón-amarillenta del esmalte.

Decoloración blanquecina o marrón -amarillenta del esmalte, con hipoplasia circular del esmalte.

Dilaceración de la corona.

Odontomas.

Duplicación radicular.

Angulación vestibular de la raíz.

Angulación lateral del diente o dilaceración.

Detención parcial o total, del proceso de formación radicular.

Secuestro de gérmenes de dientes permanentes.

Perturbación del proceso eruptivo.

La avulsión y la lujación intrusiva son comúnmente asociadas a los trastornos de formación dentaria.[xx]

El proceso de erupción debe ser monitoreado, y la intervención quirúrgica es necesaria cuando se ha paralizado dicho fenómeno o si se produce un cuadro infeccioso.

Si radiográficamente se observa el desplazamiento de un diente, la reposición quirúrgica, o la combinación con exposición ortodóntica y realineamiento deben ser consideradas.

Caso clínico de intrusión con fractura coronaria y su reposición
ortodóncica 20 días después, con arcos de níquel titanio

Cuando existen ápices abiertos, se puede establecer un período de observación. En casos de ápices cerrados, se debe realizar pulpectomía y obturación temporal con hidróxido de calcio, para prevenir reabsorciones radiculares.[xxi]

Las recomendaciones de tratamiento para dientes intruídos son contradictorias. La terapéutica ideal aún no ha sido encontrada. En algunos casos reportados, la técnica de reposición quirúrgica fue la preferida por razones prácticas, y para prevenir el alto riesgo de aparición una anquilosis. Solamente los dientes menos afectados fueron destinados a tratamiento no quirúrgico.

La técnica quirúrgica ofrece como ventaja la obtención de una correcta posición dentaria, para que se produzca cicatrización de los tejidos adyacentes y un adecuado acceso endodóntico. Durante el proceso de reposición es posible observar complicaciones como: afección del ligamento periodontal, aumentando las probabilidades de que se produzca una anquilosis, lo cual depende de la experiencia, habilidad y conocimiento científico del operador.

El tratamiento endodóntico llega a completar la terapia odontológica integral.

Caso clínico de intrusión con fractura en diente tratado endodónticamente,
el diente contiguo se perdió por avulsión, el diente intruído, fue traccionado
ortodóncicamente, con arcos de níquel titanio

Los dientes intruidos traumáticamente deben mantenerse en observación por un largo período de tiempo, ya que se pueden presentar complicaciones como: necrosis pulpar, reabsorción radicular y obliteración progresiva del conducto radicular. Esta se produce cuando el tejido conectivo pulpar es reemplazado por tejido calcificado, y como consecuencia se obliteran los conductos radiculares. Los dientes con ápices inmaduros son los más afectados.

Radiográficamente se observa aposición difusa de tejido similar al tejido óseo y puede confundirse con dentina reparadora. Estudios realizados en ratas libres de gérmenes, determinaron que la ausencia de infección después del trauma y durante el proceso de cicatrización, es un prerrequisito para que se presente este cambio regenerativo.

El diente puede conservarse clínicamente y radiográficamente asintomático, por lo tanto no es necesario el tratamiento de conducto. Si se evidencian signos y síntomas de afección del órgano pulpar o periodontitis apical, se debe realizar la endodoncia correspondiente. [xxii]

-4.3 Extrusión o lujación extrusiva:
El ápice se desplaza parcialmente de su alvéolo en sentido axial. Si la extrusión es pequeña, el tratamiento de emergencia consiste en rebajar el borde incisal. Si es grande ( más de 1 mm), se reubica el diente en posición correcta y se feruliza.

Si el diente traumatizado presenta un completo desarrollo radicular, se debe someter a un cuidadoso monitoreo de vitalidad pulpar, junto con radiografías de control, durante varios meses. Luego de transcurrido un tiempo, se pueden presentar complicaciones como áreas de rarefacción radicular y pérdida de vitalidad pulpar. Bajo estas circunstancias se debe realizar un tratamiento de conducto. Las áreas de reabsorción radicular son visibles en la radiografía cuando alcanzan dimensiones de 0,6 x 1,12 mm, es decir, sólo cuando hayan alcanzado cierta importancia y puedan llevar a pensar en una reabsorción radicular masiva.

El conducto se somete a la aplicación de hidróxido de calcio, el cual se renovará periódicamente durante 6 meses.

Casos reportados evidencian radiográficamente que la reabsorción disminuye gradualmente, hasta presenciar cicatrización de las lesiones descritas.

La patogénesis es el daño a la capa más profunda del ligamento periodontal determinando un aumento de la actividad osteoclástica y, sucesivamente, exposición de los túbulos dentinarios y necrosis pulpar concomitante, originan un proceso acelerado de reabsorción radicular. La disminución de una carga bacteriana lograda a través de un tratamiento endodóntico, permite la cicatrización de las lesiones en cemento. Eventualmente se pueden evidenciar complicaciones periodontales, las cuales en algunos casos pueden ser irreversibles.[xxiii]

-4.4 Lujación lateral:
Es el desplazamiento dentario en dirección distinta a la axial, puede ir acompañado de fractura alveolar y laceración de tejidos blandos.

El trauma de lujación dental ocurre con mayor frecuencia en dentición primaria.

El tratamiento de una lujación lateral severa consiste en reposicionar el diente y los fragmentos óseos, aplicando presión digital, (bajo anestesia local) se suturan los tejidos afectados y el diente debe ser ferulizado ( con resina fotopolimerizable y alambre de acero de 0,7 por ejemplo).

La medicación es muy importante, un antibiótico y un antiinflamatorio pueden administrarse para ayudar al proceso de cicatrización. El paciente debe permanecer bajo observación clínica y radiográfica, cada 15 días durante los primeros 2 meses.

Eventualmente cuando se realiza un monitoreo del caso, se puede evidenciar con una radiografía, complicaciones como: una reabsorción radicular, desaparición de la lámina dura y ensanchamiento del espacio del ligamento, tal como se describe en un caso reportado, donde un niño de 9 años presentó una lujación lateral y fractura horizontal en el tercio medio radicular de un incisivo central superior derecho. El diente fue tratado endodónticamente con hidróxido de calcio, el cual fue reemplazado mensualmente por 3 meses. El paciente desertó de la consulta y fue examinado 2 años y 6 meses después, presenciando clínicamente signos de normalidad, y radiográficamente un sellado biológico de la raíz del diente. Se realizó obturación definitiva del conducto. Al transcurrir cinco años una radiografía periapical revela características clínicas normales, la línea de fractura puede observarse sin alteraciones patológicas.[xxiv]

Lujación lateral extrusiva.
Imagen cortesía de www.odontocat.com

5. AVULSIÓN, EXARTICULACIÓN ó DESPLAZAMIENTO TOTAL.
Se diagnostica cuando el diente ha sido desalojado completamente de su alvéolo.

La incidencia de los dientes avulsionados varía de 1 al 16% entre todas las lesiones traumáticas de los permanentes, y de 7 al 13% para la dentición primaria. Los incisivos centrales maxilares son los dientes más frecuentemente avulsionados en ambas denticiones. El grupo de edad más afectado generalmente es entre 7 y 11 años. El sexo masculino experimenta avulsiones tres veces más que el sexo femenino.

Cuando un diente es avulsionado, el trauma al periodonto resulta en una inflamación localizada en el ligamento periodontal (LPD). Si la respuesta inflamatoria no es excesiva y no está presente ningún otro estímulo inflamatorio, la cicatrización se presenta con la formación de un nuevo LPD y capa de cemento. Este proceso se denomina reabsorción superficial, es asintomático y puede ser visualizado en las radiografías de rutina.

La reabsorción inflamatoria y de reposición han sido identificada como una complicación de la avulsión dental.

La reabsorción por reposición se caracteriza por la continuidad del cemento radicular con el hueso circundante (anquilosis) y sin radilolucidez visibles. El primer signo radiográfico de esta reabsorción generalmente se detecta en los primeros 3 a 4 meses y siempre está presente en el primer año después de la reimplantación. La velocidad de reabsorción por reposición varía dependiendo de la extensión de dicha lesión y la edad del paciente.

La reabsorción radicular inflamatoria se caracteriza por áreas en formas de ondulaciones irregulares sobre la superficie radicular. Esto puede ser demostrado radiográficamente en las primeras tres semanas posteriores al trauma y parece ser un defecto asociado a una zona radiolúcida del hueso. Las causas de la reabsorción inflamatoria son los productos tóxicos y la penetración bacteriana desde el canal radicular, que puede contener tejido necrótico.

El tratamiento endodóntico efectivamente previene la reabsorción inflamatoria si la pulpa es removida antes que la necrosis y la invasión bacterial ocurra.6

TRATAMIENTO DE DIENTES AVULSIONADOS
Las células del LPD que permanecen en el diente después de la avulsión son privadas de su suplemento natural y comienzan agotar sus metabolitos. Estos deben ser reemplazados en los 60 minutos siguientes a la desarticulación. Pasado este tiempo las células de LPD experimentarán necrosis y comenzará la reabsorción. Debido a que la mayoría de los dientes no son reimplantados dentro de este tiempo, el almacenaje biológico y protección de las células LPD contra lesiones mayores es de extremada importancia.

Muchos métodos de almacenamiento han sido recomendados. Excepto por el pH balanceado del medio de cultivo celular, cualquiera de ellos es dañino para las células LPD ( como el agua y la saliva), o de beneficios limitados ( como la solución salina y la leche). Por lo tanto, el almacenaje prolongado de dientes avulsionados en agua o saliva debería evitarse para prevenir el aumento de reabsorción radicular. Se ha demostrado que la leche esterilizada es compatible con un almacenaje medio de corto tiempo, sólo si los dientes desarticulados son mantenidos allí dentro no más de 15 a 20 minutos. No obstante la leche sólo previene la muerte célular, pero no restaura la morfología normal de las células y la habilidad para diferenciarse y experimentar la mitosis.

De acuerdo a estudios recientes, el mejor medio de almacenaje para las células LPD es una solución celular-preservativa con un pH balanceado, como una solución balanceada de Hank, solución balanceada o medio de Eagle.6

El transporte ideal será la solución salina de Hank. La casa 3M Tm., ha comercializado esta solución como el sistema " Save - A - Tooth"®. El producto es a la vez contenedor, y presenta la solución como medio de transporte con los siguientes objetivos: que no se pierda el diente, que no se afecte durante el transporte y evitar la deshidratación de las células.

En contraste con lo anteriormente expuesto, una investigación realizada in vitro, para evaluar el efecto del almacenaje de dientes avulsionados en solución salina balanceada de Hank o en leche por 15 minutos, en dientes con un tiempo extraoral de 30, 60 y 90 minutos, demostró que no se obtuvo una diferencia significante en el número de células LPD viables, cuando los dientes fueron almacenados en uno u otro medio. Tampoco se obtuvo una desigualdad importante cuando otro grupo de dientes permaneció en un medio seco, durante un periodo de 30 y 60 minutos. También existen estudios realizados con dientes de perros (los cuales permanecieron por 30 minutos o más fuera de la cavidad bucal, y luego se almacenaron) que demuestran una disminución de la anquilosis cuando se efectúa este procedimiento.

Se estableció la importancia de efectuar otros procesos de indagación, incluyendo estudios in vivo, para ampliar los conocimientos acerca de los efectos potencialmente beneficiosos de la rehidratación de los dientes avulsionados. [xxv]

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE UN DIENTE AVULSIONADO

CATEGORIA	CONSIDERACIONES	TRATAMIENTO
Ápice maduro con tiempo extraoral menor de 15 minutos.		Limpiar con solución fisiológica y reimplantar.
Ápice maduro con tiempo extraoral entre 15 y 24 Horas, almacenado en solución reconstituyente.	Células PDL en buenas condiciones fisiológicamente y metabólicamente.	Reimplantar.
Ápice maduro con tiempo extraoral entre 15 min. y 360 min. Almacenado en una solución no reconstituyente.	Células PDL están fisiológicamente y metabólicamente comprometidas.	Sumergir el diente en una solución reconstituyente por 30 min. y reimplantar.
Ápice maduro con tiempo extraoral de 120 min. No fue sumergido en ninguna solución.	Células LPD están fisiológicamente y metabólicamentecomprometidas	Sumergir el diente en una solución reconstituyente por 30 minutos y reimplantar.
Ápice maduro con tiempo extraoral mayor de 120 min. No fue sumergido en ninguna solución.	Células LPD están necróticas.	Curetear el ligamento periodontal del diente, y almacenarlo en hipoclorito de sodio por 30 min. Limpiar y preparar el conducto. Remojar el diente en una solución saturada de ácido cítrico por 3 min., y enjuagar con solución fisiológica. Posteriormente se le aplica una solución fluoruro de estaño por 5 min. y se humedece el diente en una solución 1mg/20ml de doxiciclina por 5 min. El conducto se seca y se obtura con gutapercha. El acceso cameral de restaurarse. Se procede a reimplantar el diente.
Ápice inmaduro con tiempo extraoral menor de 15 min.	Células LPD son viables, pero probablemente contaminadas con bacterias.	El diente se remoja en una solución de 1mg/20 ml de doxiciclina por 5 min., se reimplanta y se mantiene en observación clínica y radiográfica cada semana. Si se evidencia necrosis pulpar o reabsorción radicular, se procede a extirpar la pulpa y luego se efectúa la apexificación.
Ápice inmaduro con tiempo extraoral entre 15 min. y 24 hrs., sumergido en una solución reconstituyente.	Células LPD son viables, pero el tejido pulpar puede infectar el ápice.	El diente se remoja en una solución de 1mg/20 ml de doxiciclina por 5 min., se reimplanta y se mantiene en observación clínica y radiográfica cada semana. Si se evidencia necrosis pulpar o reabsorción radicular, se procede a extirpar la pulpa y luego se efectúa la apexificación.
Ápice inmaduro con tiempo extraoral entre 15 y 360 min. El diente es almacenado en un medio no fisiológico	Células LPD están comprometidas	El diente debe ser sumergido en una solución reconstituyente por 30 min., y en una solución de doxiciclina de 1mg/20ml por 5 min. Se reimplanta y se mantiene en observación clínica y radiográfica cada semana. Si se evidencia necrosis pulpar o reabsorción radicular, se procede a extirpar la pulpa y luego se efectúa la apexificación.
Ápice inmaduro con tiempo extraroral menor de 120 min. No se almacena en ninguna solución.	Células LPD están fisiológicamente y metabólicamente comprometidas.	El diente debe ser sumergido en una solución reconstituyente por 30 min., y en una solución de doxiciclina de 1mg/20ml por 5 min. Se reimplanta y se mantiene en observación clínica y radiográfica cada semana. Si se evidencia necrosis pulpar o reabsorción radicular, se procede a extirpar la pulpa y luego se efectúa la apexificación.
Ápice inmaduro con tiempo extraoral mayor de 120 min.	Células LPD han sufrido necrosis y existe una mínima posibilidad de revascularización pulpar.	Curetear el ligamento periodontal del diente, y sumergido en hipoclorito de sodio por 30 min., limpiar y preparar el conducto. Remojar el diente en una solución saturada de ácido cítrico por 3 min., y enjuagar con solución fisiológica. Posteriormente se le aplica una solución fluoruro de estaño* por 5 min. y se humedece el diente en una solución de doxiciclina por 5 min. El conducto se seca y se obtura con gutapercha. El acceso cameral debe restaurarse. Se procede a reimplantar y ferulizar el diente.

Fuente del cuadro: Krasner P, Rankow H. [xxvi]

*Se ha demostrado la transmisión de iones de flúor dentro del alvéolo óseo, cuando se humedecen las raíces afectadas en una solución de fluoruro de sodio al 2,4% (acidulada a un pH de 5.5) antes de la reimplantación. Allí el tiempo de liberación de estos fluoruros causa un aumento en la transformación de hidroxiapatita en fluorapatita. Análoga a la terapia de osteoporosis, la actividad de los osteoclastos y los procesos reabsortivos es reducida.

La velocidad de reabsorción por reposición disminuye mientras que la duración del almacenaje extra-alveolar no es de influencia en el pronóstico de estos dientes reimplatados.

Las variedades en composición y pH de las soluciones humectantes (Fluoruro de estaño y fluoruro de sodio; pH 3.2 en vez de 5.5) han sido descrita. Sin embargo el tratamiento de conducto completo es de importancia aún mayor para el pronóstico, debido a que los microorganismos y sus toxinas son la razón más frecuente en los procesos inflamatorios alrededor del ápice.

Debería enfatizarse que la meta de la reimplantación en dientes después del tratamiento con fluoruro de sodio, es la anquilosis, por lo tanto; no debe ser usado en dientes ferulizados con un LPD vivo.6

“El factor crítico para el éxito del reimplante de un diente avulsionado, no es el tiempo que pasa fuera de la cavidad bucal, sino el estado fisiológico de las células PDL que se encuentran en la superficie de la raíz”.

CONSIDERACIONES PARA REIMPLANTAR UN DIENTE PERMANENTE AVULSIONADO
Pautas de la Asociación Americana de Endodoncistas. [xxvii] 

I. Actitud en el lugar de la lesión.
A. Si es posible, reimplantarlo inmediatamente. Si está contaminado, lavarlo con agua antes del reimplante.
B. Cuando el reimplante inmediato no es posible, colocar el diente en el mejor medio de transporte disponible.

II. Medio de transporte
A. Solución salina equilibrada de Hank
B. Leche
C. Suero salino
D. Saliva (vestíbulo de la boca)
E. Si no es posible utilizar ninguno de los anteriores, usar agua.

III. Actitud en la consulta del Odontólogo
A. Reimplante del diente
1. Si el tiempo fuera de la boca en seco es inferior a 2 horas, reimplantar inmediatamente.
2. Si el tiempo de permanencia en seco fuera de la boca es superior a 2 horas, empapar en fluoruro tópico durante 5 - 20 minutos, enjuagar en suero salino y reimplantar.
3. Si el diente ha permanecido en un medio de almacenamiento fisiológico (tal como solución de Hank, leche o solución salina), reimplantar de inmediato.

B. Manejo de la superficie del diente
1. Mantener el diente mojado en todo momento.
2. No sostener el diente por la superficie de la raíz (tomarlo siempre por la corona).
3. No tocar ni cepillar la superficie radicular, ni eliminar la punta de la raíz..
4. Si la raíz se encuentra limpia, reimplantarla tal como esté, tras lavarla con solución salina.
5. Si la superficie radicular está contaminada, lavar con solución de Hank o salina (utilizar agua corriente sino se dispone de ninguna de las anteriores). Si quedan restos retenidos en la superficie radicular, utilizar con cuidado unas pinzas para algodón eliminar los residuos remanentes o cepillar suavemente los restos con una esponja húmeda.

C. Manejo del lecho alveolar
1. Aspirar sin entrar en el interior del alveolo. Si existe un coágulo, irrigar ligeramente con solución salina.
2. No curetear el alveolo.
3. No echar aire en el alveolo.
4. No levantar colgajos quirúrgicos, salvo si existen fragmentos óseos que impidan el reimplante.
5. Si existe un colapso del hueso alveolar, que impida el reimplante, introducir un instrumento adecuado en el alveolo y colocar suavemente el hueso en su posición original.
6. Tras el reimplante, comprimir manualmente (si están abiertas) las tablas óseas lingual y vestibular.

D. Manejo de los tejidos blandos: suturar firmemente cualquier desgarro tisular, particularmente en la zona cervical. 
E. Ferulización (indicada en la mayoría de los casos)
1. Utilizar grabado ácido y resina únicamente o con un arco de alambre flexible, o disponer de brackets de ortodoncia con un arco de alambre pasivo. Suturar sólo si no son posibles otros medios de ferulización alternativos.(Las férulas de alambre circulares están contraindicadas).
2. La ferulización debería mantenerse durante 7-10 días; sin embargo, si el diente se muestra excesivamente móvil, se debe volver a ferulizar hasta que la movilidad se sitúe dentro de unos límites aceptables.
3. Las fracturas óseas que den lugar a movilidad suelen requerir períodos de ferulización más largos (2-8 semanas).
4. Durante la fase de ferulización, se debería llevar a cabo un mantenimiento en casa que comprendiese:
a. No morder sobre el diente ferulizado
b. Dieta blanda
c. Mantenimiento de una buena higiene oral.

Actualmente se ha diseñado un sistema de ferulización controlado por una computadora, recibe el nombre de Art Bending, y realiza dobleces individuales de arcos ortodónticos. La ventaja reside en la obtención de un alambre completamente pasivo, con ocupación total de las ranuras de los brackets, ahorrando tiempo y con una alta precisión. Existe una gran aceptación de la férula por parte del paciente, ya que permite los procedimientos de higiene rutinarios.6

IV. Tratamiento médico complementario
A. Antibióticos sistémicos
B. Remitir al médico antes de las 48 horas para consultar sobre el tétanos
C. Enjuagues de clorhexidina
D. Analgésicos

V. Tratamiento endodóncico
A. Diente con ápice abierto (ápice divergente) y menos de dos horas de tiempo en seco extraoral:
1. Reimplante para intentar revascularización de la pulpa.
2. Revisiones cada 3-4 semanas para evidenciar patología.
3. Si se aprecia patología, limpiar meticulosamente el conducto y rellenarlo con hidróxido de calcio (apicoformación).

B. Diente con ápice abierto (ápice divergente) y más de dos horas de permanencia extraoral en seco:
1. Limpieza meticulosa del conducto con hidróxido de calcio.
2. Revisión a las 6 - 8 semanas.

C. Diente con el ápice parcial o totalmente cerrado y con menos de 2 horas de permanencia en seco fuera de la boca:
1. Eliminar la pulpa en 7-14 días.
2. Tratar el conducto con hidróxido de calcio.
3. Obturar el conducto con gutapercha , tras 7-14 días con hidróxido de calcio.

D. Diente con el ápice parcial o totalmente cerrado y más de 2 horas de permanencia en seco fuera de la boca:
1. Realizar el tratamiento de conducto intra o extraoral..
2. Si se trata extraoral, evitar el daño químico o mecánico a la superficie radicular.

VI. Restauración del diente avulsionado
A. Restauraciones provisionales recomendadas (colocadas antes de la obturación definitiva de los conductos)
1. Óxido de zinc-eugenol reforzado.
2. Resina compuesta con grabado ácido.

B. Restauraciones definitivas recomendadas (colocadas inmediatamente tras la obturación definitiva de los conductos)
1. Agente adhesivo dentinario.
2. Resina compuesta con grabado ácido.

LA REVASCULARIZACIÓN PULPAR DE UN DIENTE AVULSIONADO
En un estudio realizado se tomaron dientes de perros, los cuales presentaban ápices abiertos. Estos dientes fueron reimplantados y se pudo determinar el efecto de la aplicación tópica de doxiciclina y el tratamiento restaurador con resina sobre la revascularización.

Los investigadores obtuvieron un éxito del 35%. Radiográficamente observaron crecimiento radicular, y evidenciaron histológicamente la presencia de células osteogénicas, vasos sanguíneos, fibroblastos y tejido conectivo fibroso, ocuparon la porción central del espacio pulpar, sin evidenciar una reacción inflamatoria significante. Aunque no se observaron odontoblastos, estos se consideraron como vitales.

La aplicación local de docixiclina antes de la reimplantación duplicó la frecuencia de revascularización. La resina resulta no ser efectiva como barrera para la contaminación bacteriana, quizás porque fue aplicada solamente en la porción coronal y no en la cervical, lo que permitió el paso de microorganismos hacia la pulpa.

Finalmente los dientes utilizados en esta investigación fueron extraídos, lo cual no se asemeja al trauma de una desarticulación, por lo tanto los efectos beneficiosos de la resina no se demostraron.[xxviii]

Anteriormente se reseñaron las posibilidades terapéuticas que pueden emplearse cuando un diente permanente es avulsionado.

Por lo tanto, ¿Los dientes temporales pueden ser reimplantados?

Existen argumentos que se oponen., la mayoría de estos se apoyan en el alto riesgo de aparición de necrosis pulpar, la cual conllevaría a una lesión periapical y al daño del germen del diente permanente. La Asociación Americana de Endodoncistas sugirió en 1995 que los dientes temporales no se deben reimplantar.

Existen escasos reportes clínicos acerca de este tema, y la mayoría de estos explican que este procedimiento no esta contraindicado en la totalidad de los casos, y la decisión final se debe de considerar tomando en cuenta las condiciones clínicas que se presentan.

En la Universidad de Niigata (Japón), se llevó a cabo una investigación que duró 14 años, desde 1979 hasta 1994. Observaron 54 dientes avulsionados, de los cuales solo 4 fueron reimplantados con éxito, ya que presentaban un corto tiempo extraoral, se almacenaron en alguna solución y la posibilidad de la infección después del reimplante era pequeña. 50 dientes no se pudieron reinsertar ya que no presentaban las condiciones anteriormente señaladas.

Especialmente en pacientes menores de 3 años quienes no pueden usar un mantenedor de espacio removible, se indica esta posibilidad terapéutica, para asistir y prevenir problemas oclusales, funcionales y estéticos.[xxix]

Avulsión del 21 y 22	Rehidratación en solución reconstituyente
Tratamientos de conducto extraorales	Reimplantación del 21 y 22

Preparación protésica del 11, 21 y 22

Instalación de coronas en el 11,21 y 22 Imágenes cortesía de www.odontocat.com

Caso de reimplante dentario: Las endodoncias fueron efectuadas antes de reinsertar el diente. Al cabo de dos meses se realizaron restauraciones definitivas con coronas. Probablemente debido a los avances alcanzados por la ciencia, en plan de tratamiento de rehabilitación podría variar en la actualidad.

CONCLUSIONES
Las causas de los traumatismos dentales son diversas: caídas, golpes, accidentes automovilísticos y deportes de contacto; los cuales, representan los motivos más relevantes de estos accidentes.

Los individuos de sexo masculino sufren mas lesiones que el sexo femenino, y las edades más afectadas oscilan entre los 11 y 15 años de edad. Los incisivos centrales superiores temporales y permanentes son los dientes más traumatizados. Estudios demostraron que; en dentición temporal el diagnóstico más frecuente es el de daño a los tejidos de soporte, seguido de sublujación, avulsión y lujación intrusiva, y en dentición permanente la fractura no complicada de la corona, fue el incidente más observado.

Gracias a los adelantos en tecnología, técnicas de tratamiento y materiales dentales, se pueden ofrecer a los pacientes alternativas ventajosas y conservadoras, tomando en cuenta la edad, tipo de trauma, condiciones orales y sistémicas y factor socio-económico del paciente.

Aunque algunas veces estos eventos desafortunados no se pueden prevenir, es importante incentivar el uso de protectores bucales cuando se practiquen deportes de contacto.

El Odontólogo es el profesional capacitado para diagnosticar y tratar traumatismos dentales, debe ser consultado inmediatamente después del accidente, y no solo cuando exista sintomatología o se involucre la estética. Estos eventos son dolorosos y pueden afectar emocionalmente a los pacientes, por lo tanto para tratarlos se requiere de experiencia, buen criterio clínico y habilidad, difícilmente comparables a la hora de resolver otros casos que eventualmente se presenten en la consulta.

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